Renseignement sur le licencié :

Nom :
Prénom :
Date de naissance :                                              Lieu de naissance :

Adresse :

Code postal :                                                       Ville :
Téléphone :                                                                   e-mail :

Spécialité :

  XC

  DH

Renseignement sur la(les) personne(s) à prévenir en cas d’urgence :

(1)
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code postal :                                                       Ville :
Téléphone :                                                                   e-mail :

(2)
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code postal :                                                       Ville :
Téléphone :                                                                   e-mail :

  Je ne souhaite pas que les renseignements me concernant soient diffusés aux autres pratiquants.

Renseignement d’ordre médical :

Problème médical ou autre :

Date et signature :

PS :     Cette fiche quoique répétitive est très importante, afin de pouvoir agir au mieux (en cas  d’accident), et aussi pour pouvoir vous renseigner le mieux possible grâce aux informations que vous y apporterez. Prenez le temps SVP de bien la renseigner. Merci